Vitamina A: o nutriente escarlate

Vitamina A: o nutriente escarlate

A estigmatização injusta da vitamina A durante a gravidez

Se você tomar uma vitamina pré-natal, olhe no rótulo para ver se ela contém vitamina A (algumas marcas na verdade não contêm vitamina A), provavelmente indicará “de betacaroteno ou carotenoides mistos”. 

Quando você vir isso, pense em cenouras, batata-doce ou mamão, todos excelentes fontes do precursor da provitamina A beta-caroteno. 

Você deve se lembrar de ter ouvido “coma suas cenouras – elas são boas para seus olhos”.

 De fato, para muitas pessoas, comer frutas e vegetais laranja fornece beta-caroteno, que pode ser convertido em retinal para os pigmentos que absorvem luz na retina.

A vitamina A pode assumir uma das três formas no corpo humano – retinol, retinal e ácido retinóico – dependendo de seu nível de oxidação e finalidade. 

O desenvolvimento embrionário normal depende do ácido retinóico para a expressão correta dos receptores nas células em diferenciação – ou seja, para a transição de células-tronco indiferenciadas para células diferenciadas, como células cardíacas, ósseas e cerebrais. 

Para que essa diferenciação ocorra, a vitamina A fornecida pela dieta deve estar disponível em formas e quantidades adequadas.

Embora seja essencial ao longo da vida para o crescimento, imunidade, manutenção do tecido epitelial, função pulmonar e visual, “a influência [da vitamina A] é particularmente crítica durante os períodos em que as células se proliferam rapidamente e se diferenciam, como durante a gravidez e a primeira infância.

As deficiências de vitamina A produzem uma miríade de resultados deletérios em animais, incluindo defeitos nos olhos, focinho, arcadas dentárias e, no pior dos casos, aborto espontâneo ou morte da mãe e filhos durante o trabalho de parto, conforme descrito por Weston A. Price. 

 Em humanos, mesmo deficiências leves durante a gravidez podem levar ao comprometimento do desenvolvimento renal da criança. 

O papel da vitamina A na reprodução foi solidamente estabelecido, mas as perguntas permanecem.

Qual é a quantidade ideal de vitamina A durante a gravidez? 

As mulheres estão recebendo o suficiente para sustentar a saúde de seus bebês? 

É possível obter muito?

ÁCIDO RETINOL, RETINAL E RETINÓICO

Ingestão alimentar recomendada VERSUS Ingestão real da população


 O Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências (IOM) estabeleceu a ingestão alimentar recomendada (RDA) de vitamina A para mulheres não grávidas em 700 μg / dia de equivalentes de atividade de retinol (RAE, explicada abaixo ), e a RDA para mulheres grávidas em 770 μg / dia RAE (2570 UI). 

Isso é apenas 70 μg ou apenas 10 por cento a mais do que o necessário para uma mulher não grávida. 

A questionável metodologia usada para determinar a RDA de gravidez foi discutida por Chris Masterjohn, PhD. 

 Para recém-nascidos, uma ingestão adequada é de 400 μg / dia (1320 UI) – mais da metade da RDA total durante a gravidez. 

As diretrizes atuais de saúde pública aconselham que as pessoas consumam pelo menos 2,5 xícaras de frutas e vegetais por dia para garantir a ingestão adequada de nutrientes do RAE dos carotenóides. 

No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos também declaram: “óleos de fígado de peixe, fígado, gemas de ovo, manteiga e creme são conhecidos por seu alto teor de vitamina A [pré-formada]”. 

O IOM estabeleceu o nível máximo de ingestão tolerável durante a gravidez em 3.000 μg / dia RAE (10.000 UI). 

 O nível superior só se aplica à ingestão de vitamina A pré-formada (retinol) e não aos carotenóides, que não são atribuídos a um nível superior. 

Embora o betacaroteno não seja limitado durante a gravidez, uma ingestão elevada pode causar carotenemia, que tem sido associada à amenorréia em mulheres jovens vegetarianas. 

Pesquisas recentes também sugerem que os produtos da clivagem do beta-caroteno podem bloquear a vitamina A em seus locais receptores – outro possível antinutrientes? 

De acordo com dados do USDA, 53 por cento das mulheres com idades entre 18 e 30 anos têm uma ingestão usual de vitamina A da dieta que fica abaixo da necessidade média estimada (EAR) de 500 μg RAE / dia. 

 Um EAR é calculado para atender aos requisitos de 50 por cento dos indivíduos em um grupo de gênero / idade; metade desse grupo não terá suas necessidades atendidas com aportes iguais à EAR. 

O RDA é definido mais alto para incluir 97,5 por cento dos indivíduos em todo o grupo de gênero / idade. 

No caso da vitamina A, 53% das mulheres em seus primeiros anos reprodutivos nem mesmo atingem essa ingestão dietética muito baixa de 500 μg (1670 UI). 

A ingestão alimentar usual no quinto e décimo percentis mais baixos de mulheres com idades entre 18 e 30 anos é de 210 μg e 257 μg, respectivamente, apenas um terço ou menos da RDA. 

O USDA classificou a vitamina A como um dos “nutrientes deficitários”, mas não deu um passo adiante e a designou como um dos “nutrientes preocupantes”, o que indicaria um risco substancial para a saúde pública. 

O FDA fornece orientações aos fabricantes sobre a rotulagem de suplementos vitamínicos: o “valor diário” do FDA de vitamina A para mulheres grávidas e lactantes continua a ser 8.000 UI, desde a publicação no Federal Register em 1993. 

Recentemente, o FDA removeu a vitamina A de seu Rótulo de informações nutricionais obrigatório para alimentos embalados, um movimento que eles fizeram porque afirmam “[…] no início de 1990, as dietas americanas careciam de vitaminas A e C, mas agora as deficiências de vitamina A e C na população em geral são raras”. 

 Não está claro como a dieta dos EUA mudou para conter mais vitamina A.

No entanto, como “vitamina A” no rótulo geralmente não indica a presença de vitamina A verdadeira, mas sim de carotenoides, essa omissão pode não importar.

De acordo com o CDC, mais de 95 por cento da população dos EUA tem níveis adequados de vitamina A no soro de 20 μg / dL ou mais, de acordo com o padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS) de menos de 20 μg / dL usado para definir saúde pública problemas.

 O CDC estimou a prevalência de vitamina A sérica baixa entre as mulheres em 0,2 por cento, ou 317.000 mulheres americanas. 

Ainda assim, o CDC reconhece que: “Os valores do sérum de retinol nem sempre refletem o estado corporal total devido ao controle homeostático e, portanto, muitas vezes não são úteis para avaliar o estado de vitamina A dos indivíduos.

 Testes adicionais podem ser necessários para confirmar a deficiência de vitamina A quando 20 μg / dL é usado como limite. ”

De acordo com um relatório da OMS, nos Estados Unidos o nível de vitamina A pode ser ruim, especialmente entre as populações de baixa renda. 

Em crianças qualificadas para o Programa de Nutrição Suplementar Especial para Mulheres, Bebês e Crianças (WIC), 32 por cento estavam na “área incerta” para os valores de resposta à dose relativa modificada (MRDR) (uma indicação de baixos estoques de vitamina A). 

Além disso, uma avaliação de mulheres grávidas de baixa renda mostrou que um número alarmante de 9% estava acima do ponto de corte internacional do MRDR de 0,060 para a adequação de vitamina A (francamente, deficiência de vitamina A). 

 O ponto de corte do MRDR é um método mais preciso para determinar o status da vitamina A, conforme explicado a seguir.

Embora afirme que “altas doses” de vitamina A devem ser evitadas na gravidez, particularmente entre o décimo quinto e o sexagésimo dia após a concepção, a OMS recomenda a suplementação de vitamina A em regiões onde a deficiência é comum para a prevenção da cegueira noturna.

 A suplementação de 10.000 UI / dia ou 25.000 UI / semana é recomendada para mulheres grávidas nessas áreas, começando após o sexagésimo dia de gestação e continuando por pelo menos 12 semanas ou até o parto. 

Observe que “altas doses” de vitamina A de 50.000 a 400.000 UI têm sido tipicamente administradas dentro de seis a oito semanas após o parto em áreas de deficiência endêmica de vitamina A, com a quantidade mais alta sendo mais eficaz em aumentar as concentrações de leite materno. 

Talvez seja sensato considerar a probabilidade real de que muitas mulheres americanas “bem nutridas” vivam em um país onde a deficiência de vitamina A é comum?

FÍGADO PARA VITAMINA A


Em 2015, a Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos definiu a ingestão de referência da população em 650 μg (2170 IU) para mulheres não grávidas e 700 μg (2333 IU) durante a gravidez. 

A Sociedade Alemã de Nutrição recomenda um aumento de 40% na ingestão de vitamina A para mulheres grávidas igual a 1100 μg RAE (3670 UI). 

 Infelizmente, “mulheres grávidas ou aquelas que estão pensando em engravidar são geralmente aconselhadas a evitar a ingestão de alimentos ricos em vitamina A como bacalhau e fígado de bacalhau, com base em descobertas científicas não comprovadas. 

Como resultado, o provitamina A carotenoide β-caroteno continua sendo sua fonte essencial de vitamina A. ” 

“A ingestão média de β-caroteno na Alemanha é de cerca de 1,5–2 mg por dia. . . a contribuição total de vitamina A da ingestão de β-caroteno representa 10-15 por cento da RDA. ” 

 Sem fontes de retinol, é altamente improvável que as mulheres alemãs atendam a essas recomendações. 

Em comparação com outros alimentos, “a única fonte alimentar relevante de vitamina A é o fígado. 

Todos os outros alimentos que contêm vitamina A pré-formada precisam ser consumidos em quantidades atipicamente grandes para atender às necessidades de vitamina A.

 Apenas 10-15 g [1/2 onça] de fígado animal são necessários para atender às necessidades diárias, demonstrando que o fígado é a fonte mais importante de vitamina A para os humanos. ” 

 Outros alimentos como carne, manteiga, ovos e leite contribuem apenas com uma pequena porção (menos de 20 por cento) da vitamina A pré-formada na dieta.

 Concordaríamos que o fígado dá uma contribuição única para a dieta – satisfazer as necessidades de vitamina A com facilidade.

As diretrizes do Reino Unido e da Austrália afirmam que faltam evidências para apoiar a suplementação de rotina de vitamina A e que quantidades excessivas de vitaminas solúveis em gordura podem causar danos. 

Eles vão além ao recomendar que mulheres grávidas evitem consumir fígado e produtos derivados. 

Embora seja verdade que quantidades “excessivas” de vitaminas solúveis em gordura podem ser prejudiciais, a prática de comer 120 gramas de fígado por semana leva a uma ingestão excessiva de vitamina A? 

Um exame fundamentado das evidências parece dizer não. 

Além disso, e quanto à tendência recente de suplementação de vitamina D durante a gravidez, às vezes tão alta quanto 5.000 UI / dia; Suplementar esta vitamina solúvel em gordura de forma isolada não é isenta de danos? 

Na segunda Conferência de Nutrição Hohenheim na Alemanha em 2009, o Dr. Georg Lietz relatou que uma alta porcentagem de mulheres no Reino Unido está em risco de deficiência de vitamina A.

 Uma das principais causas é o fato de que duas variações genéticas comuns (uma ou ambas estavam presentes em quase metade das mulheres saudáveis ​​estudadas) diminuem muito a capacidade do corpo de converter beta-caroteno em vitamina A.

Se uma mulher carrega ambos os genes que reduzem isso conversão, ela pode ter uma redução de um terço para dois terços na proporção de palmitato de retinil (vitamina A ativa) para betacaroteno circulando em seu sangue. 

 Estudos conduzidos por cientistas do Serviço de Pesquisa Agrícola do USDA confirmam que 45% dos indivíduos não conseguem atingir o status adequado de vitamina A apenas com o betacaroteno.

Além disso, a absorção de betacaroteno e outros carotenoides pode ser bastante imprevisível – fatores alimentares e outras diferenças individuais podem afetar significativamente a biodisponibilidade, bem como a conversão em retinol. 

Enquanto 70-90 por cento da vitamina A pré-formada (retinol) é absorvida, mesmo sob condições ideais apenas 3 por cento ou menos dos carotenoides da dieta são assimilados. 

Os alimentos também variam amplamente na quantidade de carotenoides que contêm devido às diferenças varietal, maturação, clima durante o cultivo, armazenamento, processamento e métodos de preparação. 

Por exemplo, cenouras cozidas em gordura terão mais carotenoides absorvíveis do que cenouras cruas, e mais se forem puré.

O betacaroteno de suplementos é muito mais facilmente absorvido do que o betacaroteno de fontes alimentares.

O Dr. Lietz chama a atenção para um problema que também é comum nos Estados Unidos: o baixo consumo de alimentos ricos em vitamina A. 

“É preocupante que as mulheres mais jovens corram um risco particular. A geração mais velha tende a comer mais ovos, leite e fígado, que são naturalmente ricos em vitamina A, enquanto os jovens preocupados com a saúde em dietas com baixo teor de gordura dependem muito da forma betacaroteno do nutriente. ” 

É claro que agora também é uma prática comum entre os mais velhos.

Apesar da probabilidade de que a ingestão baixa em mulheres seja muito mais comum do que a ingestão elevada, continuam as advertências fortes de fontes confiáveis ​​para evitar a vitamina A pré-formada durante a gravidez.

 De acordo com o Embryo Project: “Excesso a ingestão de vitamina A e retinóides por mulheres grávidas muitas vezes resulta em malformações nos crânios, faces, membros, olhos e sistema nervoso central dos fetos.”

 O uso de “frequentemente” é errôneo e altamente enganoso, a menos que se refiram especificamente a retinóides sintéticos como Accutane.

  Muitas outras organizações e “especialistas” desaconselham comer fígado e qualquer outro alimento naturalmente rico em vitamina A, como óleo de fígado de bacalhau. 

 Normalmente, os casais que planejam começar uma família não questionam esse conselho.

Uma jovem grávida chinesa certa vez me disse: “Na verdade, gosto de comer fígado, mas não enquanto estou grávida, porque não é bom para o bebê”.

 Esta é uma impressão infeliz, pois o fígado fazia parte dos hábitos alimentares tradicionais de sua família. 

Outra paciente que esperava engravidar disse: “Você não quer muita vitamina A na gravidez porque pode causar defeitos de nascença”. 

Contudo isso é verdade? 

Qual era, historicamente, a prática de comer fígado durante a gravidez? 

Houve um bom motivo para interromper essa prática? 

Quais são os riscos, se houver, de consumir vitamina A pré-formada?

Fígado e óleo de fígado de bacalhau, ambos ricos em vitamina A, são alimentos tradicionais valorizados por muitas culturas indígenas. 

 Não faz muito tempo que livros que aconselhavam as mães sobre o que comer durante a gravidez colocavam o fígado no topo da lista, não só para a vitamina A, mas também para as vitaminas B 1 , B 2 , B 6 , B 12 e proteínas e, por um bom motivo.

 O fígado é uma excelente fonte de todas essas vitaminas, bem como da colina e do colesterol; todos são necessários para uma reprodução bem-sucedida.

 O óleo de fígado de bacalhau era a base da dieta de muitas famílias antes da década de 1970. 

Em 1941, o Reino Unido instituiu o Vitamin Welfare Scheme, que fornecia óleo de fígado de bacalhau em xarope de groselha preta para melhorar a nutrição de grupos vulneráveis, incluindo mulheres grávidas. 

A publicação do Departamento de Saúde de Erie, Nova York, “Eating Right during Pregnancy” coloca fígado e salsicha de fígado primeiro em “Certifique-se de incluir esses alimentos ricos em ferro em sua dieta”. 

 O que este departamento de saúde pode não reconhecer é o fato de que as vitaminas A e B6 também são necessárias para formar glóbulos vermelhos; A anemia por “deficiência de ferro” pode nunca ser completamente resolvida sem o fornecimento dessas duas vitaminas em quantidades adequadas (B12 e folato também são necessários para os glóbulos vermelhos.).

A American Pregnancy Association oferece um conselho semelhante: “O RDA dos EUA recomenda cerca de 27 mg [ferro] por dia. Carne magra, frango, cordeiro, fígado, peru e vitela são boas opções. ” 

Certamente, nem todos os especialistas em nutrição desaconselham o consumo de alimentos ou suplementos ricos em vitamina A pré-formada.

De acordo com o Dr. Micozzi: “Na verdade, a falta de vitamina A, especialmente durante a gravidez e na infância, apresenta riscos muito maiores. 

A deficiência de vitamina A em bebês em desenvolvimento é conhecida por causar defeitos congênitos, esmalte dentário deficiente, sistema imunológico enfraquecido e, literalmente, várias centenas de milhares de casos de cegueira por ano em todo o mundo. 

É por isso que os países em desenvolvimento administram com segurança megadoses de vitamina A aos recém-nascidos. ” 

Da mesma forma, organizações médicas altamente respeitadas, incluindo a March of Dimes  e a Mayo Clinic , não listam o fígado entre os alimentos a serem limitados ou evitados completamente durante a gravidez.

Entretanto, em vez de confiar na opinião de especialistas, vamos considerar quais “riscos muito maiores” podem se apresentar se uma mulher engravidar com baixo teor de vitamina A.

A deficiência de vitamina A durante a gravidez é conhecida por aumentar o risco de mortalidade materna e está associada ao nascimento prematuro, retardo do crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer e descolamento prematuro da placenta.

 Idealmente, a prevenção de defeitos congênitos e outros resultados ruins começará antes da concepção. 

Uma chave importante para a prevenção é a mãe e o pai consumirem uma dieta tradicional totalmente nutritiva. 

Todos os principais sistemas orgânicos se desenvolvem no início da gravidez, geralmente antes que a mulher saiba que está grávida. 

A sinalização da vitamina A é essencial durante o desenvolvimento de vários órgãos, incluindo olhos, cérebro, fígado, rins e coração. 

Uma história pessoal pode ser útil aqui. 

O especialista em nutrição funcional Chris Kresser respondeu a uma pergunta sobre vitaminas para gravidez por meio de seu blog. 

Um comentário foi postado por uma mãe que acredita que a falta de vitamina A em sua dieta foi a causa da doença renal congênita de sua filha, o refluxo vesicoureteral (RVU). 

Embora ninguém possa ter certeza de causa e efeito, é preocupante que os defeitos do trato urinário sejam a classe mais comum de defeitos nos países desenvolvidos.

 De acordo com essa mãe, “o urologista pediátrico disse que não sabia por que as crianças têm RVU, mas que provavelmente era hereditário, já que uma criança com o distúrbio tem 30 por cento de chance de ter um irmão com o distúrbio também. 

Acho que ele está apenas meio certo – uma mãe que está desnutrida em uma gravidez provavelmente ficará desnutrida em outra, especialmente nas gestações subsequentes da primeira em que algo deu errado no desenvolvimento. ”

Em apoio à suspeita dessa mãe, um estudo com mulheres grávidas com intervalos curtos entre partos ou partos múltiplos mostrou que quase um terço das mulheres tinha níveis de retinol plasmático abaixo de 1,4 μmol / l, correspondendo a uma deficiência limítrofe. 

 Um curto período de tempo entre as gestações é um fator de risco para uma série de resultados adversos, incluindo prematuridade, baixo peso ao nascer e defeitos do tubo neural. 

A hipótese principal sugere que intervalos curtos podem ser um marcador para uma deficiência nas reservas nutricionais necessárias para apoiar o desenvolvimento fetal normal. 

Os estoques maternos de micronutrientes críticos, como vitaminas A, B 6 , B 12 , D 3 , zinco e folato, diminuem durante a gravidez e podem levar muitos meses para se recuperar. 

O ESTUDO DE ROTHMAN


As evidências apontam para o problema real da insuficiência de vitamina A durante a gravidez, uma questão que dificilmente será tratada pelas autoridades médicas convencionais em um futuro próximo. 

Foi o estudo de Rothman49 que selou a estigmatizarão contra a vitamina A durante a gravidez; este estudo foi examinado criticamente por Masterjohn, que afirma que a preponderância das evidências apoia a ingestão de vitamina A entre 20.000 e 25.000 UI durante a gravidez para reduzir o risco de defeitos congênitos. 

Da resposta do CDC ao estudo de Rothman: “O consumo diário de uma única preparação multivitamínica contendo ácido fólico e não mais do que a dose diária recomendada nos EUA (RDA) de vitamina A para mulheres grávidas (8.000 UI) é benéfico. . . Em 1987, os Centros de Controle de Doenças, a Sociedade de Teratologia e o Conselho para Nutrição Responsável publicaram, de forma independente, recomendações destinadas a reduzir a exposição de mulheres grávidas a altas quantidades de vitamina A dos suplementos ”.

“Essas recomendações foram feitas porque a teratogênese foi considerada como ocorrendo em algum nível indeterminado acima de 8.000 UI de vitamina A por dia e porque as mulheres grávidas nos Estados Unidos não parecem se beneficiar de vitamina A adicional.

As recomendações incluíam limitar a vitamina A no multivitamínico pré-natal preparações para 5.000 a 8.000 UI e o teor de vitamina A de todas as preparações multivitamínicas para 10.000 UI.

Sugerindo que as mulheres não devem tomar 10.000 UI ou mais de vitamina A sem consultar um médico e, usando betacaroteno em vez de vitamina A em suplementos.

Além de especificando as quantidades de retinol, ésteres de retinil e beta-caroteno nos rótulos dos suplementos. ” 

“[Rothman e equipe] relatam resultados consistentes com os de outros estudos, sugerindo que o consumo de menos de 10.000 UI de vitamina A por dia a partir de suplementos vitamínicos é seguro.”

 Abordando especificamente as descobertas de Rothman de que mais de 10.000 UI são teratogênicas: “[i] t teria sido útil se Rothman. . . apresentaram dados mais detalhados sobre as quantidades consumidas pelas mulheres que tomaram 10.000 UI ou mais de vitamina A por dia e sobre os defeitos congênitos em seus bebês.

 Sem mais conhecimento desse tipo, [dados mais detalhados sobre as mulheres com o nível mais alto de consumo de vitamina A, muito provavelmente muito mais do que 25.000 UI por dia], não recomendamos o uso da curva de dose-resposta no estudo de Rothman. . . com o propósito de aconselhar mulheres grávidas que consumiram mais do que a RDA de vitamina A sobre o risco específico de malformação em seus filhos. 

Não podemos fazer boas estimativas da teratogenicidade desta vitamina em níveis de consumo mais elevados, a menos que mais dados estejam disponíveis. ”

Como partimos das recomendações em 1995 de limitar a ingestão a 8.000-10.000 UI e vitaminas pré-natais contendo rotineiramente 8.000 UI de retinol, até hoje, onde muitas vitaminas pré-natais não contêm vitamina A pré-formada (e muitas vezes pouco ou nenhum betacaroteno), combinada por advertências contra o consumo de fígado? 

De acordo com o Dr. Dean Raffelock, “[o estudo de Rothman] criou uma onda de medo nos obstetras e em suas pacientes grávidas que continua até hoje. . . Na verdade, os obstetras costumam ser os mais ignorantes, e é por isso que costumam recomendar as vitaminas pré-natais de qualidade extremamente baixa que as empresas farmacêuticas produzem ”. 

Em 2014, os cientistas da Pennsylvania State University declararam: “Especialistas da nutrição sabem que a vitamina A é necessária para o crescimento e desenvolvimento pré-natal. . . mas o papel da vitamina A permanece obscuro para o período neonatal [recém-nascido]. 

Os estoques de vitamina A se esgotam quando o feto atinge o termo, a ponto de os recém-nascidos ficarem quase sem vitamina A.

Os recém-nascidos em países em desenvolvimento provavelmente têm quantidades ainda menores de vitamina A em seus corpos. 

Os recém-nascidos nascem com um baixo nível de vitamina A, mas uma alta demanda por ela. ” 

DEFICIÊNCIA GERAL


Como o fígado fetal é capaz de armazenar apenas uma pequena quantidade de vitamina A, é geralmente aceito que quase todos os bebês nascem com deficiência marginal de vitamina A. 

“Mesmo bebês nascidos a termo são relativamente deficientes em vitamina A no momento do nascimento, em comparação com crianças mais velhas.” 

 Bebês prematuros têm estoques de vitamina A ainda mais baixos no fígado ao nascer e suas concentrações de retinol no sangue frequentemente permanecem baixas durante o primeiro ano, colocando-os em risco de doenças oculares, pulmonares crônicas e gastrointestinais. 

A suplementação de vitamina A em bebês prematuros reduz a mortalidade e a necessidade de oxigênio e é considerada uma intervenção promissora para a prevenção da displasia bronco pulmonar, um comprometimento pulmonar comum em prematuros. 

Outros cientistas expressaram suas preocupações. “O feto começa a acumular vitamina A durante o terceiro trimestre e precisa de vários meses de ingestão suficiente após o nascimento para acumular um estoque adequado.

 A composição do leite materno é influenciada pelo status de vitamina A da mãe durante o último trimestre.

 “[A] principal consequência de um suprimento insuficiente de vitamina A durante a gravidez é um baixo nível de vitamina A no nascimento e nos próximos meses.” 

O teor de vitamina A no leite materno de mães que dão à luz prematuramente costuma estar mais próximo do leite materno maduro (que chega três a quatro semanas após o parto).

 Ambos contêm um décimo a metade da quantidade de vitamina A do primeiro leite, o colostro. 

Existe alguma relação entre a deficiência de vitamina A em um bebê prematuro e o baixo teor do leite materno – talvez uma indicação de que a própria mãe era deficiente em vitamina A?

Essas descobertas levantam questões sérias. 

A primeira é: por que os recém-nascidos (mesmo em países desenvolvidos) nascem com estoques baixos ou depletados de vitamina A?

 Em segundo lugar, uma vez que os especialistas sabem que a vitamina A é necessária, por que existem tantos avisos contra ela e por que as vitaminas pré-natais não a contêm em nenhum grau? 

Finalmente, se a ingestão de vitamina A pela mãe tem pouco efeito sobre os níveis de vitamina A de seu recém-nascido, por que os recém-nascidos em países em desenvolvimento têm quantidades ainda menores em seus corpos em comparação com o mundo desenvolvido? 

Supõe-se que a prevalência generalizada de deficiência materna de vitamina A nesses países pode ser a razão principal. 

Embora os estoques de retinol no fígado de fetos humanos tenham sido menores do que nos adultos, correlações significativas foram medidas entre o retinol sérico materno, o retinol hepático fetal e o crescimento fetal.

Em adultos, os estoques de vitamina A são usados ​​diariamente, a uma taxa de cerca de 0,5 por cento ao dia.

Isso pode ocorrer mais rapidamente para aqueles com estoques hepáticos mais baixos, que dependem da ingestão alimentar. 

 A depleção de vitamina A pode ser acelerada em épocas de maior demanda, como infecção ou períodos de rápido crescimento, razão pela qual as necessidades alimentares das crianças são quase as mesmas dos adultos. 

Com pouca ou nenhuma ingestão de vitamina A pré-formada durante uma gravidez a termo de cerca de duzentos e setenta dias, uma redução quase total nas reservas de fígado após duzentos dias é teoricamente possível. 

Os cuidados obstétricos convencionais alguma vez recomendam vitamina A para mulheres “saudáveis”?

De acordo com um livro de nutrição médica, “devido aos potenciais efeitos teratogênicos da exposição ao excesso de vitamina A pré-formada no primeiro trimestre, a suplementação de vitamina A em mulheres grávidas que não são deficientes não é recomendada”. 

No entanto, esses mesmos autores acrescentam “mulheres com baixa ingestão de vitamina A ou estoques hepáticos reduzidos devem aumentar sua ingestão durante a gravidez para garantir que estoques adequados estejam disponíveis para o crescimento fetal rápido no final da gestação”. 

AVALIAÇÃO DO STATUS DA VITAMINA A


Avaliar o status da vitamina A é difícil. 

A medição das reservas hepáticas por meio de uma biópsia é considerada o padrão ouro, mas esse procedimento é altamente invasivo e, portanto, muito raramente usado. 

Sinais clínicos como má adaptação ao escuro, xeroftalmia (olhos secos), hiperceratose (inchaços na pele) ou mesmo acne em mulheres adultas podem fornecer pistas, mas a ausência desses sinais não pode descartar deficiências. 

Sendo improvável que ocorra cegueira noturna até que os estoques de fígado estejam perigosamente baixos.

Avaliar a ingestão não requer apenas registros dietéticos detalhados ao longo de vários dias (especialmente porque as pessoas não comem fígado com muita frequência), mas também informações sobre se uma mulher é um bom ou mau conversor de betacaroteno em retinol. 

Os estoques hepáticos podem ser estimados usando o teste de resposta à dose relativa (RDR ou MRDR): o sangue é coletado, uma dose de vitamina A é administrada e a alteração no retinol sérico é medida cinco horas depois; um aumento de 20 por cento ou mais geralmente indica estoques hepáticos deficientes de vitamina A.

Este teste foi usado para avaliação da população, mas parece ser incomum em ambientes clínicos. 

Medir os níveis de vitamina A no sangue é a forma mais comum de determinar o status da vitamina A. 

Em adultos saudáveis, a concentração plasmática de vitamina A varia de 20 a 80 μg / L. 

No entanto, os níveis sanguíneos podem permanecer normais mesmo quando o fígado, os pulmões e os estoques de outros órgãos estão baixos. 

Os níveis sanguíneos caem abaixo do nível normal de 20 μg / L somente depois que os estoques hepáticos são excessivamente baixos, portanto, os estoques hepáticos marginais podem não ser detectados. 

Um resultado de 10 μg / L indica uma deficiência grave e estoques de fígado depletados. 

Para determinar os estados de deficiência ou excesso, meça o retinol sérico (ou vitamina A sérica) e os ésteres retinílicos séricos (palmitato sérico A); o retinol sérico idealmente deve estar na metade superior ou média da faixa de referência e não inferior a 30 μg / L, e os ésteres retinílicos séricos não devem estar acima de 10 por cento da soma do retinol e ésteres retinílicos. 

A medição dos ésteres de retinil em jejum é feita para verificar se a capacidade do fígado de armazenar vitamina A foi excedida, uma ocorrência rara, mas possível. 

Equilíbrio com vitaminas D e K 2


Suplementação com vitamina D é uma prática comum entre obstetras, muitas vezes sem o benefício de exames de sangue para determinar qual nível de suplementação, se houver, é o ideal. 

Os médicos mais astutos sabem que a suplementação com vitamina D, especialmente em níveis de 5.000 UI por dia (o que tenho visto em pacientes grávidas), não é aconselhável, a menos que se preste atenção para garantir que a ingestão de vitamina A seja ideal. 

O excesso de vitamina D pode esgotar a vitamina A. Da mesma forma, a ingestão de vitaminas A e D requer equilíbrio com a vitamina K 2 .

 O fígado de ave, que contém todas as três vitaminas solúveis em gordura – A, D e K 2 – é uma fonte ideal desses nutrientes sinérgicos.

Outras considerações


A deficiência de ferro e zinco pode afetar a conversão em vitamina A.

O ferro é necessário para a conversão intestinal de carotenoides na retina; o zinco é necessário para a conversão subsequente de retinal em retinol. 

A deficiência de ferro não é incomum durante a gravidez, e o nível de zinco pode ser marginal, especialmente em mulheres com dietas mais vegetarianas ou com maiores necessidades. 

A deficiência de zinco pode agravar a baixa ingestão de vitamina A porque o zinco é necessário na síntese e secreção da proteína ligadora do retinol, que mobiliza a vitamina A do fígado e a transporta para a circulação.

O fígado é uma excelente fonte de ambos os nutrientes.

A anemia por deficiência de ferro durante a gravidez é geralmente tratada com doses mais altas de ferro.

 No entanto, pode ser necessário aumentar a ingestão de vitaminas A e B6 para resolver a anemia, com ou sem suplementação de ferro, dependendo da necessidade. 

A deficiência de vitamina A parece prejudicar a mobilização de ferro das reservas corporais; portanto, a suplementação de vitamina A melhora a concentração de hemoglobina. 

 Níveis séricos de retinol abaixo de 30 mcg / dL foram associados à anemia “responsiva à vitamina A”.

 Uma vez que os níveis sanguíneos da proteína de ligação ao retinol mudam com a gravidez, o teste de retinol sérico pode produzir resultados imprecisos. 

Esteja ciente de que a suplementação de ferro de rotina não é aconselhável durante a gravidez, uma vez que um aumento na ingestão de ferro em mulheres com um nível de ferro já adequado pode ter efeitos adversos. 

A avaliação da ferritina sérica no início da gravidez ajudará a determinar se mais ferro ou alimentos ricos em ferro são indicados.

Conclusão


Claramente, a vitamina A desempenha um papel vital na nutrição da gravidez e no desenvolvimento de um bebê saudável. Tem sido chamado de “concertino do desenvolvimento fetal” porque é necessário “alcançar a organização harmoniosa do tecido”. 

Se ainda não tiver certeza se consumir vitamina A pré-formada adicional seria benéfico (seja de óleo de fígado de bacalhau ou peixe, outros tipos de suplementos ou de alimentos como fígado), discuta isso com seu médico obstétrico. 

Em qualquer caso, 3.000 μg RAE (10.000 UI) por dia de todas as fontes durante a gravidez parece estar bem dentro de um limite superior seguro de acordo com a maioria dos dados.

 A Weston A. Price Foundation recomenda pelo menos 20.000 UI durante a gravidez de alimentos como fígado ou óleo de fígado de bacalhau com alto teor de vitaminas, juntamente com 2.000 UI de vitamina D (se a exposição ao sol for limitada) e vitamina K 2 de queijo envelhecido,
gorduras animais e alimentos fermentados .

Se você optar por evitar esta ou qualquer quantidade de vitamina A pré-formada durante a gravidez, é aconselhável aumentar suas reservas de fígado consumindo mais alimentos ricos em vitamina A durante os seis a doze meses anteriores à concepção. 

Uma mulher que está considerando engravidar ou que já está grávida também pode discutir suas necessidades de vitamina A com seu médico obstétrico e ver se uma avaliação adicional é necessária. 

Lembre-se de que a maioria dos obstetras não estará ciente da controvérsia em torno dos limites da vitamina A – compartilhar este artigo com eles pode ajudar a aumentar sua conscientização.

O controverso estudo Rothman concluiu que o risco de defeitos congênitos era mais frequente quando as mulheres tomavam suplementos com altas doses de vitamina A antes da sétima semana de gestação. 

Esteja ciente de que algumas mulheres neste estudo provavelmente estavam ingerindo mais de 25.000 UI por dia de suplementos e / ou alimentos fortificados e que essas descobertas foram criticadas por outros pesquisadores que não encontraram tal correlação. 

 Embora o feto esteja passando por uma rápida mudança de desenvolvimento durante o primeiro trimestre da gravidez, as necessidades de nutrientes geralmente não aumentam significativamente acima do estado de não gravidez neste estágio inicial. 

No entanto, sem a vitamina A pré-formada, é possível que os estoques de fígado se tornem relativamente esgotados em menos de sete meses. 

A Organização Mundial da Saúde recomenda a suplementação de vitamina A de 10.000 UI por dia após 60 dias de gestação para mulheres com deficiência. 

Garantir a ingestão adequada de vitamina A pré-formada no segundo ou terceiro trimestre é benéfico por essas razões e pode reduzir as complicações no nascimento, especialmente se um parto prematuro for previsto. 


Curiosidades

QUANTIFICANDO A VITAMINA A


Você pode estar mais familiarizado com a quantificação da vitamina A em unidades internacionais, ou UI. 

Rótulos de suplementos relatam vitamina nos valores em IU e% do valor diário e rótulos dos alimentos relatam apenas o valor% diário, que se baseia nas IUs mais altas necessárias para um adulto (O rótulo atual de “Fatos Nutricionais” nos alimentos não exigirá mais que a vitamina A seja listada a partir de julho de 2018.).

De acordo com a política da FDA: 100% do valor diário da vitamina A é de 5.000 UI para adultos não grávidas e crianças de quatro anos de idade ou mais; na gravidez, o valor diário aumenta para 8.000 UI. 

Os valores diários do FDA para todos os nutrientes não mudaram desde 1995 e são baseados principalmente nos RDAs de 1968 que foram restabelecidos pelo IOM a partir de 1997.

Em 2001, o IOM definiu o RDA atual em 770 μg / dia RAE para grávidas mulheres com 19 anos ou mais, equivalente a 2.570 UI. 

O IOM definiu o nível de ingestão superior tolerável para todos os adultos de 19 anos e mais velhos em 3.000 μg / dia de RAE, o que equivale a 10,

O ESTUDO DE ROTHMAN


O estudo geralmente citado em apoio às advertências contra a vitamina A durante a gravidez foi realizado por KJ Rothman e sua equipe em 1995 na Escola de Medicina da Universidade de Boston e publicado no The New England Journal of Medicine.


No estudo, pesquisadores pediu a mais de 22 mil mulheres que respondessem a questionários sobre seus hábitos alimentares e ingestão de suplementos antes e durante a gravidez. 

Os pesquisadores descobriram que os defeitos da crista neural craniana aumentavam com o aumento das doses de vitamina A, mas os defeitos do tubo neural diminuíram com o aumento do consumo de vitamina A e nenhuma tendência foi aparente com defeitos musculoesqueléticos, urogenitais ou outros.


Este estudo é um suporte ruim para pendurar a miríade de avisos que impediram mulheres grávidas de comer fígado e tomar óleo de fígado de bacalhau. 

Os pesquisadores não fizeram distinção entre a vitamina A sintética derivada de multivitaminas e alimentos processados ​​como margarina e a vitamina A natural dos alimentos; nem coletaram amostras de sangue para determinar o status da vitamina A. 

Pesquisas de recordações alimentares são um método notoriamente impreciso de determinar a ingestão de nutrientes.


Estudos subsequentes descobriram que altos níveis de vitamina A não aumentaram o risco de defeitos congênitos. 

Um estudo de 1998 da Suíça analisou a vitamina A em mulheres grávidas e descobriu que uma dose de 30.000 UI por dia resultou em níveis sanguíneos que não tinham associação com defeitos congênitos.


Um estudo de 1999 realizado em Roma, Itália, não encontrou malformações congênitas entre uma cento e vinte crianças cujas mães consumiram em média 50.000 UI de vitamina A por dia.

Algumas participantes consumiram até 300.000 UI de vitamina A por dia durante a gravidez, sem defeitos de nascença na prole. 

Uma média de 50.000 UI de vitamina A por dia é consistente com as recomendações do WAPF de óleo de fígado de bacalhau para fornecer 20.000 UI por dia mais vitamina A adicional no fígado, manteiga, frutos do mar e gemas de ovo.

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REFERÊNCIAS


1. Rothman KJ e outros. Teratogenicidade da alta ingestão de vitamina A. N Engl J Med . 23 de novembro de 1995; 333 (21): 1369-73.
2. Wiegand UW e outros. Segurança da vitamina A: resultados recentes. Int J Vitam Nutr Res . 1998; 68 (6): 411-6.
3. Holmes LB. Necessidade de critérios de inclusão e exclusão para as anormalidades estruturais registradas em crianças nascidas de gestações expostas. Teratologia . Janeiro de 1999; 59 (1): 1-2.


4. Comitê de Estado Nutricional Durante a Gravidez e Lactação, Instituto de Medicina, ed. Nutrição durante a gravidez: Parte II: Suplementos nutricionais. Washington, EUA: National Academies Press, 1990. http://www.nap.edu/download/1451
5. Relatório Científico do Comitê Consultivo de Diretrizes Alimentares de 2015. Parte E.Seção 2.1. Apêndice E-2.1: Distribuições usuais de ingestão, 2007-2010, por grupos de idade / gênero. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-BINDER/meeting2/docs/refMaterials/Usual_Intake_072013.pdf
6. Ingestão dietética de referência para vitamina A, vitamina K, arsênio, boro, cromo, cobre, iodo, ferro, manganês (TRUNCADO ), 2001, National Academy Press, Washington, DC http://www.nap.edu/read/10026/chapter/6#141
7. Azaïs-Braesco V.Pascal G. Vitamina A na gravidez: requisitos e limite de segurança. Am J Clin Nutr. 2000; 71: 1325S-1333S.
8. Stephens D, Jackson PL, Gutierrez Y. Deficiência subclínica de vitamina A: um problema potencialmente não reconhecido nos Estados Unidos.Pediatr Nurs 1996; 22: 377–89.

Thaynara Alves Brunes

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